在幽门螺杆菌感染者中，相对于三联方案，是否推荐铋剂四联方案作为初次和再次治疗？
1.1推荐意见
在幽门螺杆菌感染者的初次和再次治疗中推荐使用含铋剂的四联方案* （强推荐，中等证据质量）。除质子泵抑制剂和铋剂之外*，可用以下抗菌药物组合（排序不分先后）阿莫西林联合克拉霉素、阿莫西林联合左氧氟沙星、四环素联合甲硝唑、阿莫西林联合甲硝唑、阿莫西林联合四环素（强推荐，中等质量证据）。
推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法如下图所示。
方案 | 抗菌药物1 | 抗菌药物2 |
1 | 阿莫西林 1000mg, 2次/天 | 克拉霉素500mg, 2次/天 |
2 | 阿莫西林 1000mg, 2次/天 | 左氧氟沙星500mg, 1次/天 或200mg, 2次/天 |
3 | 四环素500mg, 3次/天 或4次/天 | 甲硝唑400mg, 3次/天 或4次/天 |
4 | 阿莫西林 1000mg, 2次/天 | 甲硝唑400mg, 3次/天 或4次/天 |
5 | 阿莫西林 1000mg, 2次/天 | 四环素500mg, 3次/d 或4次/天 |
注：*标准剂量的质子泵抑制剂和铋剂(2次/天，餐前半小时口服) 联合2种抗菌药物(餐后口服)；标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10 mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5 mg(以上选一)；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg(果胶铋标准剂量待确定)，疗程14天。
实施建议
- 1. 因为含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案在部分患者中的不良反应比较明显，且四环素的临床可及性不佳，所以在使用时建议医患共同决策。
- 在克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等多药高耐药地区，既往有克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等用药史等估计难以根除情况下，可权衡利弊选择呋喃唑酮四联方案：阿莫西林1000mg 2次/天，呋喃唑酮100mg 2次/天；四环素 500mg 3或4次/天，呋喃唑酮100mg 2次/天，加铋剂和PPI，请参考上方星标处（*）的剂量建议。
1.2推荐意见
在幽门螺杆菌感染者的初次和再次治疗中，不推荐伴同方案（强推荐，中等质量证据）、不推荐杂合方案（强推荐， 低质量证据）、不推荐序贯方案（强推荐，中等证据质量）。
实施建议
在铋剂不能获得、对铋剂过敏或存在铋剂使用禁忌情况时，可以考虑使用非铋剂四联方案。